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紀念陳拱北教授逝世30週年2

Posted By admin On 五月 1, 2008 @ 11:15 上午 In 第57期雙月刊 | No Comments

過去與未來30年的臺灣公共衛生

 文•照片提供/江東亮(公衛學院院長)

 

1976年3月23-25日,陳拱北教授在《中華日報》發表<30年後的醫藥衛生>一文,對當時臺灣未來30年的公共衛生問題與對策,提出精闢而具體的見解。2008年的今天,距離1976年已逾30年,臺灣的公共衛生發展是否真如陳拱北教授所言?有多少已落實,乃至超前?而有哪些仍須努力?

 30年成果:陳拱北教授預言的回應

 陳拱北教授在文中明確指出,臺灣在這30年將因人口老化、工業化與都市化,而衍生新的衛生問題,以及必須推行的七大醫藥衛生工作,包括:慢性病防治、心理衛生、重建復原、職業衛生、公害防治、事故傷害防治,以及增進健康等。陳教授並且更進一步指出,為了落實這些醫藥衛生工作,必須健全四大醫療衛生與措施,即全民健康保險制度、全國性醫療網、專科醫師制度,以及新任務之衛生所。

  回顧過去30年臺灣公共衛生的發展,大抵符應陳教授的預期。陳教授提到的幾個醫藥衛生問題,如慢性病、心理衛生、重建復原等問題,在現代社會的確有越趨嚴重之勢;職業衛生問題隨著產業結構轉變,重心已從製造業擴大到服務業;公害問題則迄今仍時有所聞;意外事故在1990年代達到高峰後,現已明顯下降;至於增進健康,更是未來要繼續努力的方向。

  在醫療衛生制度與設施方面,全民健保及專科醫師制度,均已建立且趨於成熟。全民健保開辦於1995年,目前雖然在品質與財務上仍有不少改善空間,卻是臺灣稱傲全球的成就。衛生所轉型部分,除北高二市已完成外,其他鄉鎮市則在進行之中。至於全國性醫療網,雖然曾經兩度籌建,但成效卻很有限,除與自由市場制度有關外,全國交通日益便捷也是重要原因。1950年代,從臺北到高雄至少要8小時,到了1970年代我讀大學時,大約需要4小時,現在高鐵通車,單程只要一個半小時;50年來南北距離從8小時縮短剩下不到2小時,生活圈也跟著擴大,所以醫療網雖說成功一半,然非戰之罪。

 

 

陳拱北教授(中坐者)堪稱臺灣公共衛生之父,圖為他與臺大教授攝於1960年代初期臺大公衛所圖書室。第一排左起:吳新英、江建、袁貽瑾、陳拱北、賴尚和、柯源卿、林東明,第二排左起陳梅英、許昭彥、林再進、吳宗賢、林家青、楊雅堂、林舜達、蔡榮福。

 

預言的實現:臺大公衛人令人喝采

 陳拱北教授不但高瞻遠矚,在學界春風化雨數十載,更培養出許許多多承繼其志的臺大公衛人,投身產官學界,具體實踐他的理念化,建立上述醫療衛生制度。

  就全民健保制度而言,1988年,臺大公衛人楊志良(公衛所1972碩畢)及江東亮(公衛系1978畢)獲經建會聘為顧問,與吳凱勳先生(本校兼任教授)一起負責第一期全民健康保險制度規劃工作,現行全民健保制度即以他們1990年6月完成的規劃報告為藍圖。1995年全民健保開辦時,衛生署署長張博雅(臺大公衛人,中央健保局的第一至三任總經理葉金川(公衛所1977碩畢)、賴美淑(流病所1994博畢)和張鴻仁(公衛所1984碩畢),也都是臺大公衛人。

  其次,陳拱北教授晚年極為重視社區醫學,在他的努力之下,臺大公衛研究所、臺大醫院與農復會共同於1979年在臺北縣澳底成立保健站,做為解決農村醫療保健問題的實驗計畫,結果十分成功,成為後來「群體醫療執業中心」的原始模型。1982年衛生署開始推動「群體醫療執業中心」計畫,負責的醫政處處長就是葉金川,而在行政院科技顧問組幫忙的則是另一位臺大公衛人藍忠孚(公衛所1973碩畢),3年之後他們又一起共同為籌建全國醫療網而努力,專科醫師制度則為醫療網籌建計畫的一部分。

  當然,還有很多傑出的臺大公衛人,他們在社會各領域發揮專業,相信是超乎陳拱北老師所預料,很遺憾無法在此一一列舉,也請原諒我的選擇性說明。例如:李應元(公衛系1976畢,所1980碩畢)、洪奇昌(公衛所1981碩畢)、陳其邁(流病所1994碩畢)等人是立法委員出身;張博雅、陳建仁(公衛所1977碩畢)、涂醒哲(公衛所1978碩畢)先後擔任衛生署署長;邱清華(公衛所1966碩畢)投身消基會的創立以及消保法的立法等,大家都為保障健康人權,貢獻良多。事實上,其他擔任公職,尤其在大學任教的臺大公衛人不少,乃至於學生教出來的學生,這些徒子徒孫們,不僅參與實現了陳拱北教授的預言,更擴大對社會的貢獻度,總算不負老師的諄諄教誨。

 

陳拱北教授(後右3)等人在嘉義布袋進行烏腳病調查。後右2為當時臺大眼科主任楊燕飛教授,前右1為內科曾文彬教授(烏腳病臨床醫師),前右2為公衛系吳新英教授。(提供/陳拱北預防醫學基金會)

  

未來30年:人人健康與購買健康

 臺大公衛人應該繼續為臺灣百年健康大計貢獻一點心力,但是陳拱北教授曾說:「要討論30年後的醫療衛生情形是一個難題。」又說:「恐怕沒有一位醫療衛生專家,會能正確的預測30年後的醫療衛生演變如何。」我非常同意老師的話,更不可能像老師一樣洞燭先機,與其說是談未來展望,不如說是許下心願。就公衛的角度而言,我認為將來最重要的方向有二,即以「人人健康」為國家願景,和以「購買健康」為健保改革目標,茲說明如下:

  (一)人人健康

  雖然與上一世紀比較,今天臺灣人的健康水準,已經大大提高,但「一個臺灣,兩個世界」的健康不平等現象,卻越來越嚴重。我常舉現在臺東人平均壽命比臺北人短少8歲為例,一般人總單純地歸因於臺東人口原住民比較多,乍看之下似乎是如此,但其實不然。例如,以全國死亡率當標準,2006年15歲以上原住民死亡人數比預期多48%,但大專以上原住民死亡人數卻祇多18%。換言之,健康不平等的核心不在於原住民身分,而是與教育程度低、家庭收入差,以及地方發展落後等社會因素有關。

   1978年,世界衛生組織(WHO)曾提出”人人健康”的口號;1986年,渥太華憲章進一步指出:「健康促進是增加人們控制與改善自己健康的能力的過程」,並強調舉凡和平、棲身之處、教育、食物、收入、穩定的生態系統、永續資源,以及社會正義和公正等,都是健康的基本條件。

  根據CEA Winslow教授的定義,公共衛生的工作範疇主要有五:一是環境衛生;二是疾病防治;三是健康教育;四是醫療制度;五是社會制度。前四項工作於日本據臺之初即展開,百年來成效可觀,也奠定一定基礎,唯有社會制度一項著力較少。要讓每個人獲致健康與幸福,社會安全與保障是必要的前提,而這卻有賴健全的社會制度的建立,也是公衛人要特別努力的地方,而且也一定要常常呼籲政府在制定社經政策時,將「人人健康」擺中間,優先提升弱勢族群及貧窮縣市的健康水平,落實人人健康的真諦。

 

 表 1:臺灣基本社經指標與醫療衛生體系指標,1970-2006

  (二)購買健康

  綜觀臺灣健康保險的歷史,第一波改革在於發展公勞保制度,以保障勞動者的就醫權利,第二波改革則是建立全民健康保險制度,以保障人人公平就醫。現在,臺灣全民健保的納保率已達99%,可說已成功地為國民羅織一完善的醫療安全網,但每況愈下的財務與醫療資源浪費問題,也常為人所詬病,其問題癥結在於:現行健保所重視的是醫療服務提供,而非健康的獲得。未來只有以「購買健康」為前提,提升醫療品質,才能有效控制醫療費用。

   首先,由於利用醫療服務的目的是為了要恢復健康,或至少防止健康狀況惡化,所以健保局不但應該幫助病人得到可以改善健康的醫療服務,更要避免支付無益健康的醫療服務。其次,臺灣的醫療院所因現行論量計酬制度以及對醫療費用收入的重視,競相擴大規模,導致惡性循環,未來可朝向健康管理組織方向轉型,不僅有效控制醫療成本,甚至創造更高的健康價值。至於政府方面,除檢討現行醫療費用支付制度外,應增加研究經費,積極開發「購買健康」與「管理健康」的知識與技術,以順利迎接第三波健康保險時代的來臨。

1990年8月29-30日衛生署舉辦”全民健康保險規劃研討會”,筆者(右)與楊志良(左)、葉金川。

 

 

延伸閱讀:

[1]江東亮,2006,醫療窮人不再有:全民健康保險論文集,臺大出版中心。

[2]江東亮,2007,醫療保健政策──臺灣經驗(第三版),臺北巨流圖書公司。


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