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健康心處方2

老年憂鬱症

黃宗正

 

    憂鬱是一種痛苦的情緒感覺,讓人感到難過及受折磨,覺得生命喪失了意義及樂趣。憂鬱不是非正常老化的一部分,雖然在老化的過程中往往伴隨著不想要、卻又不得不接受的失落與改變,如子女離開、朋友過世等,這些事件會讓人感到悲傷與沮喪,但多數老年人並不會因此而罹患憂鬱症。老年人憂鬱症的盛行率較一般族群來得高,影響老年人的生理、心理及社會各層面,導致身體功能下降、生活品質低落,也可能讓原有的疾病惡化,造成住院天數延長、醫療費用增加,與入住機構的機會增加等等。其實,憂鬱症是可以復原的,有許多非藥物及藥物的治療方法,只是有很多老年憂鬱症沒有被正確診斷及完整治療。

 

罹患老年憂鬱症的人有多少?

    根據美國的流行病學調查顯示,老年憂鬱症的盛行率在社區中為8~15%,在機構(如老年護理之家)中為30%;臺灣近年流行病學研究顯示,老年憂鬱症的盛行率在社區中為13~21%,而在長期照護機構中更升高至43~52%,比美國高出很多。可以預見的是,未來20、30年老年憂鬱症的案例會增加,因為年輕世代憂鬱症盛行率較以往為高,當這些世代逐漸衰老,老年憂鬱症的人數也會隨之上升。

    憂鬱症是自殺最常見的因素之一(表1)。在美國自殺率最高的族群是大於70歲的老人,尤其是男性。以白種男性來說,65~69歲的老年男性自殺率是15~19歲年輕人的1.5倍,70~74歲更提高到近2倍,而大於85歲的升高至3.5倍;但女性自殺率並沒有隨年紀而上升,可能因素之一是男性比女性較常使用激烈的手段,即使次數較少,但成功率相對較高。老年人較少尋求自殺防治的協助,即使有,對協助的反應也比較不好。研究顯示有70%的老年人曾經在自殺前4週內去找過他們的醫師,但是他們的症狀卻沒有被發現或是被治療。

表1:自殺的危險因子

●年齡>55歲●男性

●導致疼痛或是失能的身體疾病

●獨居

●低收入、負債、或是貧窮

●哀傷反應

●憂鬱,尤其是同時有躁動、過度的罪惡感、自責、以及失眠

●憂鬱症逐漸好轉時,特別是體力已經恢復但心情仍持續憂鬱時

●有藥物及酒精濫用的病史

●有自殺企圖的病史

●有自殺的家族史

●言談中充滿自殺想法

●有完整的自殺計畫者

老年憂鬱症的病因是什麼?

    老年憂鬱症的病因和年輕族群一樣,有生理、心理、社會等多重因素。憂鬱症的復發率高達4成,因此老年憂鬱症很有可能是之前憂鬱症的復發。此外,罹患慢性疾病、女性以及生活壓力事件(尤其是最近喪偶)都是老年憂鬱症的主要危險因子,其他次要因子尚有獨身或離婚、腦部疾病、酒精及藥物濫用。遺傳因素對於在晚年型(late life)首次發作憂鬱症(第一次發作的年齡大於65歲)的影響不如在青年或中年時發作憂鬱症者,反而是其他老化疾病才是罪魁禍首。

    老年人通常同時罹患多種疾病,如中風、冠心症、癌症、帕金森氏症、阿茲海默氏症及失智症等,而越來越多的證據顯示腦部結構的改變,特別是血管性因素,會使得有些人年老時容易憂鬱。這些腦部變化包括大腦萎縮、腦室擴大、腦白質病變(leukoencephalopathy)、深部白質變化(deep white-matter change),通常僅能在腦部的影像檢查中發現。所謂血管性憂鬱症,就是血管病變導致腦部循環不足、腦細胞壞死所造成。這可以解釋部分認知障礙(cognitive dysfunction)和憂鬱症之間的關係。因為這些病變可以同時造成憂鬱及認知障礙。

表2:老年人憂鬱症的臨床表現
項目 症狀
情緒 憂鬱的表現、易怒、或焦慮(但病患仍可能有笑容、或否認情緒變化,只是抱怨疼痛或身體不適)
心理 缺乏自信心、低自尊心、自責注意力及記憶變差對日常活動失去興趣、社交退縮負面想法、無望感、無助感、依賴性增加反覆的死亡想法自殺的想法(較少出現,但是如果有即表示嚴重)
身體化 反應遲滯、倦怠躁動無食慾及體重下降失眠
不符事實的妄想或幻覺 認為自己沒有用,具罪惡感,到了妄想的地步一直認為自己有某種疾病的妄想貧窮的妄想聽覺、視覺、及嗅覺的幻覺

 

老年憂鬱症的症狀及分類

    有憂鬱症的老人較少描述自己心情的鬱悶,反而較常陳述一些身體的症狀、失眠、喪失胃口或是容易疲倦,這樣的表現和年輕族群典型的憂鬱症狀不同,所以常讓照顧者難以察覺。而且老年憂鬱症患者經常因無法找出病因,而在各大醫院或不同專科中遊走,不但被誤為「難搞的病人」,更增加了許多不必要的醫療支出。表2列出了憂鬱症在老年人的臨床表現。

    有些老年人會經歷一段短暫時期(通常僅持續幾天)的嚴重憂鬱,通常發生在老年人罹患嚴重(如癌症)的慢性疾病、或喪偶時,可以歸類為適應障礙或哀傷反應。這樣的症狀會隨著時間過去而逐漸好轉,或是因壓力消失而緩解。病態性哀傷(pathologic grief)指的是哀傷的時間延長,如超過半年,或是嚴重度超過正常的程度。如果老年喪偶後3到6個月,還有下列症狀就應該積極治療,否則預後不好。包括:腦中充滿亡者的思想、不信亡者已死,仍處在對死訊震驚的狀態、出現幻覺等。

   重鬱症(major depressive disorder)是最嚴重的憂鬱症,定義為憂鬱的心情或對事物失去興趣,加上4個以上的下列症狀:睡眠障礙(通常是失眠)、食慾不佳、體重減輕、遲滯、自殺意念、注意力不佳、罪惡感等;且症狀持續2週以上。愁苦(melancholia)是重鬱症中的一種特別表現,症狀包括(1)對社交活動或環境失去興趣;(2)情緒變化有晝夜的差異(通常是在早晨時情緒特別的低落);(3)可能有顯著的反應激動或遲滯。有時候重鬱症可能會有精神病現象(psychotic features),也可稱為精神病性憂鬱症(psychotic depression),它的盛行率在老年族群比年輕族群高。一般來說,老年人的精神病症狀和年輕人相似,較常見的妄想症狀有被害妄想(persecution)、罹患絕症(incurable illness),以及抱怨身體狀況(比如一直說腹痛,甚至說腸子不動了),其次是自貶(self-deprecation)及罪惡感(delusion of guilt)。此外,也有少部分的病患會有聽幻覺的症狀。

    第一型雙相情感障礙症(bipolar I disorder)是以一次或多次的躁症發作(manic episode)為特徵,可能伴隨鬱症發作。躁症發作的定義為在一段較長時間(持續至少1個星期),病患異常且持續地具有高昂的(elevated)、渲染的(expansive),或易怒的情緒。有可能在年輕時即有發作,而於晚年時復發。如果確定第一次發作是在65歲之後,一定要先排除器質性病因,如中風、甲狀腺亢進、藥物等。在躁症發作期間,病患會有過度膨脹的自尊、睡眠需求減少、多話、主觀感覺自己的思緒飛馳、注意力分散、精神激動,而且經常會一時興起而參與導致不良後果的活動(例如毫無節制地購買),憂鬱則呈現相反的現象。

 

如何評估及診斷老年憂鬱症?

    處理老年人的憂鬱症,尤其是重鬱症,關鍵是及早發現與治療。因此,老人的照護者(家屬、看護或是醫護人員)對於憂鬱症都要有清楚的認識,尤其是當老人發生疾病或喪失至親的時候要提高警覺。老人的人格微小變化也有可能是憂鬱症的表現,例如當老人們不再熱衷於或自發地參與社交活動、失去幽默感或是有新發生的健忘,這些通常是家屬才能察覺的變化。至於對性生活喪失興趣可能只有老人的配偶或性伴侶才能察覺。而機構中的護理人員要注意老人的食慾不佳、新的睡眠障礙或其他憂鬱症症狀。當病人在接受治療當中,醫師及照護者要注意是否有發生藥物的不良反應,而且也要注意憂鬱症惡化的徵候及患者想要自殺的警訊。

    除了詳盡的病史詢問及身體檢查,還必須包含完整的神經學及心智狀態檢查,以及回顧所有藥物(尤其是非法藥物)和酒精的使用。尤其是病人已經是失智狀態或是無法溝通的時候,醫師從家屬的會談中通常可以得到許多對診斷很有幫助的資訊。

    在憂鬱症的篩檢方面,老年憂鬱量表(表3)是個簡單有用的工具。然而,這些評分量表僅是篩檢的工具,並不能取代完整的評估以及和病患及家屬之間的會談。

    對於憂鬱症患者自殺的想法或意圖,最好以直接詢問的方式來評估,例如:「你是否覺得自己不值得再活下去了?」或是「你是否曾經想要傷害自己?」詢問患者自殺的想法或意圖並不會增加自殺風險。對於有自殺念頭的病患,要進一步詢問其是否有自殺的計畫,如果有自殺計畫的人都應該建議立即住院。

 

老年憂鬱症會好嗎?該如何治療?

    晚年發作的重鬱症,如果病情不複雜的話,約1/3會好轉且不會復發;1/3會好轉但日後會復發;另外1/3的人可能不會改善,或是僅有部分改善(1/3法則)。老年憂鬱症患者若之前就有憂鬱症、其他內科疾病、或合併認知功能障礙,預後比較差。有些老年憂鬱症常合併基底核及前額葉的迴路出現問題,而導致抽象思考能力障礙,這類老年憂鬱症未來容易發生失智症。

心理治療

     新發生的輕微憂鬱症可能僅需心理治療,不須要藥物治療。對於嚴重的憂鬱症,心理治療須合併使用抗鬱劑。而行為及認知治療被認為比心理分析式治療有效,可幫助患者重新融入社會,並防止復發。心理治療可以由精神科醫師、臨床心理師,或心理衛生社工來進行,或者是一個跨科際的團隊來進行。

藥物治療

    對於嚴重憂鬱症患者的治療以藥物為主,而藥物的選擇以副作用較少為先。三環抗鬱藥物(TCA)在老年患者較少使用,因為會產生抗膽鹼性副作用,如便秘、視力模糊等,而且也常會造成姿勢性低血壓。單胺氧化脢抑制劑(MAOI)也是因副作用的關係而較少被使用,而且療效也並沒有比其他藥物更好。因此,治療的首選藥物為選擇性血清素回收抑制劑(SSRI),例如escitalopram, citalopram, sertraline, fluoxetine, nefazodone, paroxetine。這些藥物的心血管及抗膽鹼副作用相對少,對於有心臟傳導異常或缺血性心臟病、攝護腺肥大、或是控制不佳的青光眼病患,SSRI是第一線的選擇。然而,在副作用上,SSRI可能會導致躁動(agitation)、在某些患者可能會產生性功能障礙。第二線的選擇藥物為:venlafaxine, mirtazapine, bupropion。抗憂鬱劑的治療起始劑量在老年人通常為成人劑量的一半。劑量調整要緩慢進行,通常以一週為單位來調整,不像年輕患者每3到5天即可調整。

電痙攣治療(Electroconvulsive therapy,ECT)

    ECT被建議用來治療嚴重憂鬱症,尤其是之前對於ECT反應良好的人、有明顯精神病症狀或自傷行為的人,或對於抗鬱劑治療反應不佳、無法忍受其副作用的人。在多頻道監視(腦波圖、心電圖、血壓、心跳、呼吸功能)之下,ECT是相當安全的治療方式。對於抗鬱劑治療沒有反應的老年患者,有8成的人對ECT治療有改善,而年輕的患者也有類似的效果。病患在接受ECT之後會有失憶的情形發生,這常會讓患者覺得困擾,但失憶通常會在半年內改善(感謝張耀文醫師提供部分資料)。(本文策畫/臺大醫院骨科部江清泉主任)

表3:四題版老年憂鬱量表(GDS-4)

  • 1. 基本上,您對您的生活滿意嗎?答否給1分
  • 2. 您是否覺得您的生活很空虛?答是給1分
  • 3. 您是否會害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎?答是給1分
  • 4. 您是否大部分時間都感到快樂?答否給1分
  • 只要有1分或更多,應考慮有憂鬱症。

 

黃宗正小檔案

    臺灣大學醫學系畢(1986),美國哈佛大學公衛學院碩士,臺大預防醫學研究所博士候選人。為中華民國內科、精神科、老年醫學、安寧緩和醫學專科醫師。曾到美國加州大學洛杉磯分校研修老年精神醫學,目前在瑞典Karolinska Institute研究腦部影像學。擔任臺灣老年精神醫學會常務理事暨學術委員會召集人,臺灣老年醫學會教育委員會及甄審委員會委員,臺灣失智症學會學術委員會委員。專長為老年精神醫學、精神分裂症、精神藥物學等。

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