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學術發展2

心臟快速不整脈之經導管介入治療:現況與遠景

文/林俊立(台大醫院內科部主治醫師)

 

 近十年以來,託科技的進步與醫學工程的整合,心臟學界對於心臟快速不整脈的治療觀念與方針,已呈現出前所未有的嶄新面貌。其中,最關鍵的兩大突破,一為經導管高頻波(或稱射頻)電燒灼術(Transcatheter radiofrequency ablation),一為植入型整流去顫器(Implantable cardioverter-defibrillator);前者結合趨於成熟的傳統心臟電氣生理知識,可成功治癒九成五以上的陣發性室上頻脈(PSVT),後者則為高致命性危險心室頻脈(VT)或心室顫動(VF)或猝死症的有效控制,帶來明亮的願景。此二重點科技,正是目前本院心臟電生理學的發展重心。

 

 傳統心電生理學上,對於陣發性室上頻脈原本即有相當深厚的研究,特別是關於房室結迴旋頻脈(AVNRT)與房室迴旋頻脈(AVRT或Wolff-Parkinson-White syndrome)。其中,房室結的相關不整脈由於關係著正常心臟傳導路徑,歷來研究相當豐富,但藉由精確的經導管高頻波燒灼術,心臟學界才確認房室結旋頻脈的繞行路徑其實並非原本所以為的”微小”,因此得以安全而徹底破壞其病理機制,治療該痼疾(1, 2)。至於更常見之房室迴旋頻脈,也是藉著精確的電燒灼術,顯現出以前所無法理解的多重頻脈病因(如:多條房室異常連通道)或房室結或希氏束周遭之異常連通道特性(3),破解以往外科開心手術的盲點。本院心電生理研究小組對於這些最常見的快速不整脈的治療,主要是朝向最精密化及最細膩化的探索,因此發展出極高治療率(>99%)及極少併發症。同時,秉持高度求精求準的原則,我們也在心房頻脈(4)及心房撲動(5)的治療研究上,利用同步多位置的心電生理訊號分析及pacing entrainment測試,發展出精密定位及病理機轉的觀念與運用,於治療更複雜心房不整脈的困難路途上踏出一大步。最近,我們為求對於心臟快速不整脈的所謂”電氣迴旋途徑”有更深入的了解,俾探討治療非典型心房撲動,甚至心室頻脈或心房顫動的新方向,更引進三度空間磁場向量導引定位系統。藉其電腦化實時間定位及分析,全面系統化定位心臟內部的解剖、病變、電生理變化及電氣運轉途徑(圖一、二),以輔助傳統的固定參考點或平面式思考邏輯(圖三)之不足。這也將是本院心臟電生理學研究上,首度直接在心導管室內,對人類心臟不整脈病因作解剖、病生理及電生理的綜合性探討,相信會對複雜或高危險快速不整脈之介入性治療有另一角度的突破。

 

 另一方面,對於猝死症或高危險性心室頻脈或顫動,本院心電生理研究小組也於民國84年首度引入植入型整流去顫器,安裝於兩位屢發心室頻脈且曾猝死獲救之心肌梗塞病患,獲得完全成功。迄今,我國已在無保險給付下利用此技術治療近七十位高危險群病患,其中半數以上均於本院安裝。為求破除病患的心理窒礙,本院也首創這些病患的病友會,努力為這些”死而復生”的病患重建信心,安返社會工作。

 

 除了極力於臨床研究上促進心臟快速不整脈的完全治癒外,本研究小組也於近三、四年大力拓展在心電生理或心臟不整脈方面的基礎研究,包括分子生物、數學分析、基因病變或基因體功能等(6, 7, 8),希望能夠以新的生物科技觀點切入病因的探討,以達到篩檢病源、預測病情、或甚至基因治療的目標,破解現今對一些棘手心臟快速不整脈如:原發性心室顫動、心房顫動等等的研究瓶頸,助益服務更多的病患。

 

參考文獻

1.     Lin JL, Lin FY, Lo HM, Tseng CD, Cheng TF, Chen JJ, Tseng YZ, Lien WP. Perinodal slow potential as a local guide for transcatheter radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: therapeutic efficacy and electrophysiologic mechanisms of success. Br Heart J 1995; 74: 268-76.

2.     Lin JL, Huang SKS, Lai LP, Ko WC, Tseng YZ, Lien WP. Clinical and electrophysiologic characteristics and long-term efficacy of slow-pathway catheter ablation in patients with spontaneous supraventricular tachycardia and dual atrioventricular nodal pathways without inducible tachycardia. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 855-860.

3.     Lin JL, Huang SKS, Lai LP, Cheng TF, Tseng YZ, Lien WP. Radiofrequency catheter ablation of septal accessory pathways within the triangle of Koch: the value of energy titration in addition to the local electrogram characteristics for identifying the successful target site. PACE 1998; 21: 1909-1917.

4.     Lai LP, Lin JL, Chen TF, Ko WC, Lien WP. Clinical electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardia near the apex of Koch’s triangle. PACE 1998; 21: 367-374.

5.     Lin JL, Lai LP, Lin LJ, Tseng YZ, Lien WP, Huang SKS. Electrophysiologic determinant for induction of isthmus-dependent counterclockwise and clockwise atrial flutter in humans. Heart 1999; 81: 73-81.

6.     Lai LP, Su MJ, Lin JL, Lin FY, Tsai CH, Chen YS, Huang SKS. Downregulation of L-type calcium channel and sarcoplasmic reticular Ca2+-ATPase mRNA in human atrial fibrillation without significant change in the mRNA of ryanodine receptor, calsequestrin and phospholamban: an insight into the mechanism of atrial electrical remodeling. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1231-1237.

7.     Lai LP, Su MJ, Lin JL, Tsai CH, Lin FY, Chen YS, Hwang JJ, Huang SKS, Tseng YZ, Lien WP. Measurement of funny current (If) channel in human atrial tissue: correlation with left atrial filling pressure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 947-953.

Lin JL, Lai LP, Tseng YZ, Lien WP, Huang SKS. Global distribution of atrial ectopic foci triggering recurrence of atrial tachyarrhythmia after electrical cardioversion of long-standing atrial fibrillation: A bi-atrial basket mapping study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 904-910.

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