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保健天地

遠離憂鬱:談憂鬱症之診療與防治

文/廖士程(台大醫院精神部主治醫師)

李明濱(台大醫學院精神科及社會醫學科教授)

 

前言

    過去半個世紀,關於憂鬱症病因與治療的研究,雖已獲致長足的進步,卻未充分回饋、反應至健康照護系統。此一障礙形成的原因相當複雜,除了民眾對於精神疾病抱持著負面、污名化的態度,諱疾忌醫,專業人員對憂鬱症的診斷與治療能力不足,亦值得重視。相較於「精神病」、「精神分裂症」等病的病名,「憂鬱症」似乎是比較能夠被一般人接受的精神科疾病,即便如此,國內社會大眾對於憂鬱症的認識和瞭解,仍然極為貧乏。「憂鬱症」要不就是被用來取代精神病,做為較少污名化的權宜因應,或是做為一般日常生活中正常憂鬱表現的修辭,這個名詞已有濫用之虞。雖然如此,從憂鬱防治出發,仍是解除精神疾病污名化最好的起始點與著力處。再者,憂鬱症為聯合國世界衛生組織視為新世紀三大疾病,與癌症、愛滋病一起蠶食鯨吞著人民的身心健康,憂鬱防治,更應列為國家衛生政策的重點項目之一。憂鬱防治,不僅可以減少醫療資源與社會生產力的損失,更能挽救無法估計的人性損失,包括疾病對個體自尊的戕害、酒精及藥物濫用問題、人際關係與生活品質的破壞、乃至於殘廢甚至自殺死亡等。

 

憂鬱症的流行病學

    世界衛生組織已預估公元2020年,憂鬱症將名列引起失能與早夭的第二疾病。眾所皆知,憂鬱症也被公認是新世紀的三大疾病,與癌症及愛滋病並駕齊驅。憂鬱症之異質性很高,因此憂鬱症盛行率各地差異性很大,其範圍約由5%~20%不等。根據美國心理衛生研究院的研究報告指出,一般人口中憂鬱症終生盛行率為15%,其中女性較多,約為男性的兩倍;可發生於任何年齡層,而平均發病年齡為40歲,正值人生的精華時期。就國內學者的調查資料顯示,國中生約有8%在過去一星期中有顯著的憂鬱症現象,在兩年後追蹤調查時,仍有3.1%具有憂鬱症特徵。就兒童而言,懼學、過度依附父母有可能是憂鬱症的表現。就青少年而言,學業表現差、物質濫用、反社會行為、性放縱、逃學及逃家,也有可能與憂鬱症有闢。老年期的憂鬱症盛行率亦高達25%~50%,通常與鰥寡孤獨、低社經地位、身體疾病密切相關,值得注意的是,老年憂鬱症常因社會偏見而被低估。此外,憂鬱症常同時合併其他精神科疾病,如焦慮症等,讓患者在極度不舒服的情下影響工作情緒與人際關係,甚至因而失去就業機會,造成家庭極大負擔,所以,憂鬱症能否及早診斷並接受適當專業治療,是當今十分重要的課題。

 

憂鬱症的診斷

    憂鬱症的核心症狀可以區分為:憂鬱情緒、負面思考、缺乏快樂的感受、精力下降與精神運動遲緩五項;但以嗜吃嗜睡,仍有情緒反應的非典型表現,亦需留意。由於憂鬱症病因學研究結果相當分歧,目前學者咸認為憂鬱症只是在描述一群症狀,憂鬱症患者的異質性相當高。故憂鬱症的分類主要建基於:(1)病因,(2)症狀表現,(3)臨床病程來分類。以病因來說,可以歸類成內因性/反應性。以症狀表現分類,則有以食慾下降、喪失性慾、缺乏情緒反應、精神運動遲滯或激動、早醒等症狀為主的身體性或灰鬱型,以及以精神焦慮不安、畏懼等症狀為主的精神官能型/反應型,前者意指其病因以生物性/內因性為主。至於以臨床病程分類,則有單獨或重複鬱症發作的單向情感障礙症,鬱症發作與躁症發作交互出現的雙向情感障礙症,以及持續兩年以上處於輕度憂鬱狀態的輕鬱情感障礙症。目前精神醫學界診斷憂鬱症的準則有二:一是世界衛生組織國際疾病分類中的「精神與行為障礙之分類」第十版(I C D - 1 0),二是美國精神醫學會出版的《診斷與統計手冊》第四版(D S M -I V)。但兩者均依鬱症發作(depressive episode)的嚴重程度,再區分為輕、中、重三級。重度發作除身體性/灰鬱症狀較明顯外,若病患出現精神病症狀(ps ychotic symptom),如妄想、幻聽;或是靜呆、僵硬症狀,亦屬於重度發作。

 

憂鬱症的治療

    憂鬱症嚴重程度之不同,決定治療模式的選擇。目前計有藥物治療、心理治療、光照治療與電痙攣治療等可供醫師與病患選擇。實證醫學研究證實,藥物治療對於各種嚴重程度的鬱症發作以及輕鬱情感障礙,均具有一定的效果。目前市面上所有的抗鬱藥均具有一定的療效,故抗鬱藥選擇原則可分作下列數點:(1)注意藥物副作用,(2)過去藥物治療的反應,(3)目前的症狀,(4)服藥次數與方便性,(5)藥物間之交互作用,(6)合併其他身體疾病,與(7)家族中其他憂鬱症患者的藥物反應。心理治療在輕度至中度的鬱症發作時,可以依病患意願,做為第一線的單獨治療。合併心理治療與藥物或其他治療,對於有重大社會心理因素、人際問題、人格違常或服藥順從度不佳的憂鬱症患者,將能獲致較好的療效。電痙攣治療可用於慢性的中重度憂鬱症、出現精神病症狀、強烈自殺意念等亟需改善症狀,或是難以忍受藥物副作用的病人。至於光照治療,在台灣較少應用。但無論哪一種治療,都要有足夠的觀察治療的時間,方能論定其療效。一般而言,藥物治療要八週,電痙攣治療要10次,光照治療要三週。急性期治療後,接著將進入連續期與維持期的治療。以維持急性期的治療為原則,抗鬱藥劑量同急性期。至於就診頻率因人而異,病況穩定且以藥物治療為主者,二至三個月就診一次即可。至於心理治療者則維持與急性期相同的頻率。連續期以一次鬱症發作之未接受治療的自然病程為度,約需六至九個月。至於以預防再發為目的的維持期治療,對於已經發作過3次,或是三年內發生2次,有家族病史,或是兩次發作期間症狀恢復不佳的患者,均強烈建議接受維持期治療。

 

憂鬱症之防治工作

    憂鬱防治工作中,篩檢及評估工具的使用,持續且廣泛地引起正反兩面的討論。然篩檢並非診斷,審慎正確地使用篩檢工具,並藉此灌輸身心並重的健康意識,是破除精神疾病污名化無形、但卻有效的作法。近年來國人健康意識抬頭,許多機關單位主動為員工排定健康檢查,視其為職工福利中重要的一環,中央健保局亦設立成人健檢等項目,鼓勵民眾定期進行檢查。然無論是豪華級或是基本型的健康檢查,都未涵括身心症狀的篩檢,更遑論精神狀態的評估。因此,如何運用適當的身心症狀篩檢工具,結合正確的健康知識傳遞,讓民眾能全面地關注自己的健康。除此之外,加強社區民眾覺察憂鬱症狀、促進對於原因與治療的了解,降低社會對憂鬱與其相關的標籤化,推動憂鬱症之預防與早期介入,透過政府與民間之力量支持預防憂鬱的活動並評估其影響反應,並促進憂鬱相關的研究,特別在於能夠在教育預防與治療上提供新的資訊,協助基層照護者強化其社區教育與治療的角色等,都是確實可行之作法。

 

結語

    基於憂鬱症防治相關教育推廣工作之迫切性,台灣憂鬱症防治協會於2001年12月9日正式成立,會員包含各科醫師、法律、教育、衛生行政、社工、心理、職能治療、護理、以及公共衛生等學界之專業人員。以期透過專業人員的教育訓練與社會大眾的健康教育,對於憂鬱症能及早發現及治療,與減少精神疾病的污名化。展望未來,台灣憂鬱症協會將從學術研究、教育推廣、及師資培訓等方面努力,透過校園心理衛生、基層醫療及總體社區營造理念,有效結合國內民間各專業及非專業組織資源,解決目前及未來憂鬱症之防治問題,及提昇台灣地區憂鬱症防治工作之質與量,進而提昇國人之心理健康品質。

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