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保健天地~疼痛知多少

尿路結石的疼痛與治療
文‧圖/黃鶴翔


一般民眾在「肚子疼痛」(即一般所謂的腹痛)時,對於是否要趕快找醫生治療感到無所適從,這是因為腹痛是一種沒有特異性的疼痛,常會伴隨其他的症狀出現。所以,精確的病史和醫師的理學檢查、臨床檢驗數據、影像學的配合,才能為您的腹痛找出正確的原因。


並非所有結石患者,都會有腹痛或是腰痛的現象出現。在腎臟內的結石,除非造成腎小盞出口的阻塞(圖1),或是腎臟出口(腎輸尿管交接處)的阻塞,或是合併有急性腎盂腎炎,否則不會有疼痛現象,大多是腰部或是背部有酸痛感,屬間接發作性質。


當尿路結石由腎盂掉到輸尿管時,就有可能會誘發出症狀。疼痛是結石所造成的諸多症狀中最常見的一種,其他的症狀還有血尿、噁心、嘔吐、排尿困難、急尿症等。結石所造成的疼痛程度差異很大,可以從「稍微有一點痛」到「煩躁不安的疼痛」而急需針劑止痛藥。由此可以看出:尿路結石所造成的疼痛因結石所處的位置不同、結石在輸尿管內有無移動、輸尿管本身有無發生痙攣現象等因素,會引發陣發性的疼痛。這種陣發性的劇烈疼痛通常會維持20至60分鐘,當然這並非是通論,也有人的結石疼痛是屬於持續性的,但是較少。



疼痛的原因與部位

造成結石疼痛的原因,學界認為有兩種:一種是絞痛型,是由集尿系統和輸尿管因管腔內壓力增加,管壁上的末梢神經遭到拉扯所引起;另一種為非絞痛型的疼痛,尿液因結石所造成的阻塞會引起腎臟披膜擴張,就會引發這種非絞痛型的疼痛。


另外因結石塞住的位置不同,疼痛部位也不同,所以,臨床上可由病人身體發生疼痛的部位,推測結石的可能位置。位於腎盂出口處的結石或是輸尿管上段的結石,會造成同側的腰部疼痛或是酸楚感。下段輸尿管結石所造成的疼痛,則會向下延伸,在男性病患會延伸到同側睪丸或是陰囊,在女性病患則可能會造成外陰、大陰唇疼痛。


由此可知,腎絞痛會以不同的形式表現:一種是直接在阻塞的部位產生疼痛,例如在輸尿管中段;另一種是轉移性疼痛,如輸尿管中、下段有結石阻塞,而引起同側腰部疼痛,這是因為結石阻塞所引起的尿液瀦留,造成腎臟披膜擴張,或輸尿管結石同時合併有同側腎盂腎炎所引發的疼痛;第二種轉移疼痛,則是因兩種構造的神經支配來源相同,導致尿路結石阻塞時在不相關部位產生疼痛感,例如輸尿管上段因結石阻塞而產生絞痛時,同側的睪丸也會有疼痛感,輸尿管下段的結石阻塞所引起的絞痛,可能會誘發同側陰囊的疼痛等。第三種轉移痛是病人有尿路結石阻塞的問題,但是表現出來的卻是腸胃方面的症狀如胃部痙攣、腸脹氣、甚至有類似腹部肌肉僵直或是腹部反彈痛的現象產生,這是因為許多腹部內、外的重要器官都與腎臟、輸尿管相接近,泌尿系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配,所以由腎臟、輸尿管來的刺激有可能同時造成胃、腸子痙攣、腹脹等不舒服。


所以每個病患的疼痛可能因結石大小、結石位置、造成阻塞的程度和嚴重度、以及腎臟構造不盡相同而有差異。不過,結石大小和其所造成的疼痛程度並無線性關係,反而是小顆結石在通過輸尿管時會伴隨劇烈的絞痛,而大型的腎臟鹿角石通常並不會引起劇痛。



診斷與治療

結石疼痛的位置也不是固定不變,隨著結石位置的移動,疼痛位置也會隨著改變;但是醫師卻無法單憑藉病患臨床上表現出來的症狀(即疼痛)有無改變,來預測研判結石是卡得很緊,沒有移動的跡象。另外一個會對疼痛造成誤判可能原因是,有些病人本來就有慢性背部疼痛的宿疾,如果再合併有急性腎絞痛的現象,會造成診斷上的困難度,需要影像學幫忙診斷。


(一)鑑別診斷

如前所述,因為許多腹部內、外的重要器官都與腎臟、輸尿管相接近,泌尿系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配,和一些由後腹腔、腹部病灶所引起的疼痛類似,需做鑑別診斷。例如:急性盲腸炎、子宮外孕或是病患並不知道自己已經懷孕所合併的不舒服、婦女卵巢方面的疾病、憩室疾病、腸子阻塞、膽道系統結石合併有阻塞(或無)、消化性潰瘍疾病、急性腎動脈栓塞、或是腹部主動脈剝離等。


單憑疼痛的位置、性質、嚴重程度是無法做以上各種疾病的鑑別診斷,還需要醫師(1)詳細詢問病史:包括危險因素的詢問,是否尿中曾被檢查出有結石的結晶、社經史(因為結石較易在工業化國家發生)、飲食習慣(低油脂、低蛋白的飲食較不易罹患結石)、職業(醫師和白領階級者較易結石、工作環境溫度高者亦較易罹患結石)、家族史、服用藥物史等。(2)身體的理學檢查:除了急性腎絞痛之外,病患往往會合併有心跳快、流汗、噁心等症狀,扣敲疼痛側的肋骨脊椎交角(costovertebral angle)會有疼痛;如果有長時間輸尿管阻塞的病患且合併有嚴重的腎水腫者,則在腹部觸診時會摸到有腹部腫塊(即腫大的腎臟);如果病人合併有敗血症的話,將會發現有低血壓、發燒、表皮血管擴張等現象;檢查是否有腹部肌肉僵直、反彈腹痛等腹膜炎存在的症狀;觸診膀胱,以檢查是否有尿液瀦留現象;箝頓性鼠蹊部疝氣、副睪丸炎、睪丸炎、婦女骨盆腔的病變是否存在,需要做理學檢查;甚至肛門指診,以幫助排除其他病灶存在的可能。有許多疾病的表現方式和尿路結石很相像,所以民眾和家庭醫學科醫師,對於有腹痛、腰痛的現象時,不要忽略尿路結石存在的可能,而拖延治療的時機。(3)影像醫學診斷:在國外,無顯影劑的電腦斷層檢查是急性腎絞痛檢查首選;但在臺灣,因健保刪減醫療費用的關係,所以國內醫師改用IVP作為初步篩檢的工具。


(二)疼痛的治療

治療疼痛聽起來好像是治標不治本,所幸大部分的尿路結石在第一次疼痛發生後6週內會排出。據統計,輸尿管上段的結石者,約有10%的機會自行排出;輸尿管中段結石者約25%;輸尿管下段結石者約有50%。而結石為0.4-0.5公分者,40-50%會自行排出;大於0.6公分者的機會小於5%。目前除了傳統的止痛藥和補充水份(打點滴)外,加上甲型阻斷劑的治療,使得輸尿管下段結石自己解出的比率提高了。



找專家是上策

患有尿路結石者,第一次腹痛(腰痛),或有尿路結石家族史,或是疼痛位置會改變,或是合併有血尿,尿中有血塊,或是合併排尿會痛,排尿困難,除了多喝水之外,一定要去找專長尿路結石的泌尿科醫師做診斷,才不會延誤治療時機,也才能保障您的健康!(本專欄策畫/臺大醫院骨科部江清泉醫師)



黃鶴翔小檔案

現任臺大醫院泌尿科專科醫師、外科專科醫師,臺大醫學系泌尿科臨床副教授。中山醫學院醫學系畢業,臺大醫學院生理學研究所博士,政治大學法學院法律碩士在職專班碩士。專長尿路結石、前列腺疾病、血尿的診斷治療、泌尿腫瘤、腎臟生理學。

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