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特稿1

健保改革 勢在必行

文/侯勝茂(行政院衛生署署長)*

 

 1995年全民健保開辦,至今超過10年,回顧過去10年,我國創造了一個健康保險的奇蹟。以世界最低的保費,提供最方便的醫療照顧,而且民眾滿意度極高。這是國人的驕傲,也讓台灣健保成為世界各國競相觀摩的榜樣。

 但,為甚麼滿意度這麼高的制度,我們說要改?

 因為,我們已看到危機。我們看到健保財務的困難,而依法調整的機制,卻顯然無法被大眾接受;我們看到民眾對健保的需求越來越多樣化,但健保的給付,卻還在單一制度一體適用的狀態;而人民所喜愛的醫療新科技進步與長壽,是兩項必然影響醫療費用上漲的重要因素,正比預期還要快速的來臨。我們即將面對的,不只是挑戰,而是不改就會倒的困境。在面臨「要讓健保倒,還是要改好」的抉擇上,我們願意誠實而負責任的提出健保的危機所在,以及如何把它有效改好的方法。

 記得10多年前,我們擷取各國辦健康保險的經驗,加上我國公勞保經驗,創設了台灣健保制度,有人說是拼裝車,毋寧說它是集合各國制度優點的一種制度,事實上我們也讓這個制度順利而且表現優良的運作10年。但是最近一兩年,我們聽到很多民眾抱怨健保,我們也聽到很多醫療提供者抱怨健保,種種跡象,也跟前面我所談到的健保危機,不謀而合。

 健保辦理期間,我們一直密切注意它的發展,監視可能的警訊,就像我們平常注意身體健康一樣,要定期作體檢。歷年來我們觀察與檢視健保,相當清楚民眾對健保的期待是甚麼,政府責任就是讓民眾的需求獲得滿足,因為整體資源有限,所以,就會在資源與需求間做某種程度的妥協。但是,有幾個問題很難解決,這些問題糾纏了政治、科技、經濟與人心,簡單舉例來說:

 新醫療科技可以治療人的疾病,但是要花錢,花了錢,人可以活下去,不花錢,人會死去,活下去比省錢重要;老年人較易生病,65歲以上的民眾所用的醫療費用是64歲以下的民眾的4.5倍,花了錢,人會長壽,不花錢,人活不了這麼久,長壽比省錢重要-但健保收取之保費並沒有隨科技進步及老年人口之增加而適當地成長。

 這些道理大家都懂,但是談到要加錢,大家反對,認為經營者不好、經濟不景氣,大家都用顯微鏡來看健保,舉出許許多多的個案,來證明健保有浪費、有弊端、不公平、品質差,先解決這些問題再來談調整保費的事。

 因此,我們就會知道,如果一個制度已被懷疑,到了需要一個問題一個問題逐一的解釋,逐一來說服民眾。那麼,不管數字如何漂亮的證明這個制度很好,不管國外的專家如何稱讚台灣這個制度,只要,參與這個制度的醫療提供者、參與這個制度的醫療需求者,所有在這制度內的參與者,都說這個制度不好,這個制度就要考慮修正。

 的確,我們曾用心創設了很好的健保制度,我們也有信心在這個基礎上,能作最好的修正。

 健保現在存在的問題,比較重大的約為下列幾點:首先是,以薪資為計算基礎的保費收取方式,有欠公平;其次是,人口結構老化、新醫療科技進步及民眾需求增加,使醫療費用跟著增加;第三是,保費收取與醫療支出間缺乏連動,各自為政,只願開善門增加給付,卻不問錢從那裡來,造成財務收支失衡;第四是,過多的需求已超越保險,成為福利的要求;最後是,醫療提供者提供的醫療品質,與民眾的期待有落差。

 簡單的說,現在的健保收入有問題、支出有問題、收支調節機制無法運作、民眾的要求超過醫療提供者所能負擔,確實有很多可以改善的空間。現在的健保制度只能個別去解決問題,但是無法全面的、依制度運作而自動的解決問題。二代健保要達到的,就是建立一個機制,達到收保費更公平、醫療有品質,行政效率更加強,而面對一個多元化需求的社會,也建立一個很好的機制,讓「給付範圍增減」與「保費高低」連動,大家共同決定我們要甚麼樣的健保。

 一代健保完成了「全民有保、就醫方便」的使命,我們現在要進入的是講求「公平、效率、品質」的「二代健保」:

 在收入面,將改以家戶總所得收取保費,除擴大費基外,費率降低,更重視民眾負擔的公平性。政府與雇主也依一定的比率及成長率負擔健保的醫療費用;投保人目前分為六類十四目,而且當民眾於各類別被保險人轉換時,均需辦理轉出、轉入之動作,而且各類被保險人的政府補助比率又不同,二代健保的規劃希望把被保險人分為兩類,依總所得來計算就可以提升效率了!

 在供給面,特別注重醫療品質,除專業監督外,也釋出給醫界提升品質的誘因;同時也讓民眾擁有知的權利,藉由財務公開及醫療品質公布等方式,以資訊對等的機制,來監督健保局履行品質提升的承諾。

 在財務平衡面,將收與支的連動機制,交由民間組成的健保委員會來審議,除了這樣的做法更具民意基礎外,民眾更可以經由費率及保險費上下限的審議與給付範圍的調整,來決定保費與給付間之連動關係,考慮是要「量入為出」或者是「量出為入」,讓大家的健保,由大家來決定。

 健康的環境,是我們能留給子孫最珍貴的資產,而全民健保就是最實在的禮物。健保陪伴我們10年了,我們絕不能讓它倒,我們要一起把它改好,永續經營的健保,讓生命中的每一天,全民均能享受健康安全的人生!

*台大醫學系畢業(1975)

台大臨床醫學研究所博士可殺不可辱1988)

美國約翰霍普金斯大學公衛碩士(1998)

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