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臺大學術資產SARS之役3

臨床與研究路上一段難忘的故事-SARS風暴
文‧圖/王振泰

1998年,在我還是內科第三年住院醫師時,受到前輩老師謝維銓教授、張上淳教授的薰陶,學長洪健清醫師、方啟泰醫師的影響,毅然決定選擇感染症學作為終身志業。在當時,怎麼樣也沒想到這個決定,竟讓我有機會與21世紀第一個全球大流行疾病-嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)短兵相接。

在2003年臺灣的SARS疫情中,臺大醫院扮演了絕對舉足輕重的角色,也被平面媒體譽為臺灣對抗SARS的最後精神堡壘。從最初的境外移入個案,到有限度的本土流行,進展到本土大流行,臺大醫院未曾在照顧SARS患者以及其他疾病患者的舞台上缺席,更沒有同仁在這場戰役中退卻。那時,剛邁入主治醫師第三年的我,幸運的在這樣一個不平靜的環境中,見識了所謂臺大醫院的傳承,那種捨我其誰、責無旁貸的精神與決心。這樣難得的經歷,雖時過境遷、去日已久,仍深深影響著我在臨床醫學與研究路上的態度與思維,歷久彌新。

與SARS的第一次接觸:不明怪病

早在2003年初,剛過完農曆新年的某個傍晚,一位經常往返大陸、臺灣兩地經商的親友,突然打電話給我,問道:「現在大陸佛山一帶好像在流行什麼叫做非典的肺炎,要怎麼預防?」那時,我真的不知道那叫SARS。雖然日後文獻證實全世界第一個SARS病例,發生在2002年11月16日中國廣東佛山,然而在初期SARS只局限於廣東一帶流行,未被外界知曉,當時臺灣醫界自然也不清楚所謂的「非典」指的是什麼。聽了那位親友的問話,開始在心中留下一個「有個不明怪病」的影子。

與SARS的再次接觸:山雨欲來

2003年3月14日,一名婦人因發燒、肺炎來臺大醫院急診就診。臨床醫師循症候群通報系統,通報不明原因肺炎。在處理通報的過程中,感染控制小組成員發現,病患的先生勤姓臺商,數日前即來臺大醫院就診,就診前才自中國返臺,當時也因不明原因肺炎通報衛生單位,後因呼吸衰竭入住本院加護病房治療。這種夫妻先後同樣因肺炎來院就診的現象,在往常的經驗上可說是絕無僅有;感染控制小組成員因而通知當時仍擔任感染控制小組的張上淳教授。張上淳教授在接獲通知之後,研判可能有人傳人傳染病之虞,因而囑咐將兩人依空氣傳染防護措施而加以隔離。隨即在當日下午,大陸與國外媒體先後報導SARS在中國與香港的疫情,張上淳教授意識到該兩名患者極可能是(後來也證明是)SARS患者,因而立即召開緊急感控會議,制訂相關感染管制措施,自此揭開了臺灣對抗SARS疫情的序幕。

醫療同仁身著防護衣,左為口罩N95,右為口罩P100。

在SARS疫情初期,所有的患者均為大陸臺商或其同住家屬,但有一例為照顧SARS患者的醫護人員。當時由於對SARS病情的不瞭解,對其治療也就莫衷一是。張上淳教授於是指示我分析初期7名SARS患者的病程與各種臨床檢驗結果,希望能找出可以預測病情變化的關鍵因子。當時的分析結果發現,SARS患者的病情均在發病後的第二個星期中急遽惡化,許多患者因而進展到呼吸衰竭的地步,這和香港學者Dr. Peiris發表於文獻中的觀察不謀而合。我們也發現,在病情惡化前的一到兩天,絕大多數患者血液中的C-reactive protein都有急遽上升的現象。同樣是SARS疫情早期,來自香港的文獻報告也指出,高劑量的ribavirn與類固醇的使用,似乎可以改善SARS患者的臨床病症。然而,由於後續不久許多學者即指出ribavirin對SARS的致病病毒「SARS-CoV」,並無效果,且高劑量的ribavirin對人體有一定的毒性;高劑量的類固醇,在SARS疫情結束,也被發現對接受該治療的患者,產生了高比例的股骨頭壞死的併發症。當時Dr. Peiris的研究指出,當SARS患者臨床病況惡化時,其實病毒量都已下降;這暗示症狀的惡化似乎和病毒量較無關係,而和免疫反應過度、引起所謂的細胞激素風暴較有關係。臺大醫院團隊針對患者肺部的生理切片、骨髓的穿刺檢查,也證實了這一點。因此,在與張上淳教授、陳宜君醫師、余忠仁醫師討論後,擬定了治療SARS病患的方針:早期發現,早期收治;診斷後立即投予低劑量ribavirin,若於病程早期出現明顯血球低下的狀況時,給予免疫球蛋白;當病程的第二個星期時,患者血液中C-reactive protein突然快速升高、或胸部X光片在原本出現病灶之外的地方出現新的變化、或臨床症狀如腹瀉、需氧量突然惡化時,給予中低劑量的類固醇;當患者不幸呼吸衰竭時,使用低潮器容積、低呼吸道正壓的機械通氣方式,避免對患者的肺部造成barotrauma(氣壓傷)。

SARS主要侵襲肺部,圖為肺部X光病程變化,從初期到嚴重期到好轉後之對照。

這種對早期7名患者病程的詳細觀察、記錄與研究,正是現今臨床醫學一直缺少的質性研究。雖然個案數不多,但在不斷討論、辯證的過程下所訂定出的治療原則,在後續面對大量SARS患者的戰役裡,證明了其可用性。

臺灣SARS的大流行:風雨飄搖

4月中旬時,大家都以為臺灣的SARS疫情已獲得控制,就在此時出現了一例非境外移入、無明顯接觸、暴露史的SARS個案。在和張上淳教授與王竣令醫師(時為感染科第二年研究醫師)討論中,對於大家沈醉於「抗SARS成功」的喜悅,十分的提心吊膽。果不其然,4月下旬即爆發了和平醫院院內傳染,從而引發了臺灣多家醫院,包括仁濟醫院、長庚醫院與臺大醫院急診處的院內感染。為面對大量增加的SARS病患,臺大醫院投入了難以計數的人力與資源;除了要設法醫治SARS病患,也要保護其他住院病友避免受到SARS傳染。在SARS相關的醫療上,由急診處蘇展平醫師、陳世英醫師等人,協助第一線分流疑似SARS患者與其他患者,避免交叉感染;SARS研究團隊則建立SARS病毒之聚合酶鏈鎖反應快速檢測,利用病患之咽部拭子、漱口水、或血液以迅速診斷;而感染科與胸腔科醫師,依擬定之治療方案診治SARS患者,使SARS患者需要機械通氣輔助的比率大幅下降;其他科醫師也適時伸出援手,幫助解決SARS患者許多相關的問題如插管、洗腎、開刀、分娩等。在預防SARS院內傳染的工作上,則有感染管制小組(現已擴編為感染管制中心,為臺大醫院院內一級單位)日以繼夜,監控著員工與院內每名患者的體溫與健康,管控每一個SARS確診或疑似患者的流向。這些工作之所以能互相配搭、發揮作用,則有賴院長李源德教授與相關一級單位主管的優秀核心領導。臺大醫院就這樣在大量蜂湧而至疑似、確定SARS病患,與院內爆發有限度群突發的壓力下,撐下來了。猶記當時,同仁們一起工作到午夜,一大早7點不到又趕到院長室參與會報;身心的磨練,真的是如人飲水、冷暖自知。

血液相及生化檢驗數據異常之發生比率。 發病後,病程最嚴重之變化天數。
Case1到Case4發病後,用藥及病程變化。 血液相及生化檢驗各項數據變化之平均天數。

我的第一個前瞻性世代研究(prospective cohort study):風雨中的冷靜

而在大量SARS病患湧入之初,學長洪健清醫師即叮囑我,必須要擬定一份制式的病患資料收集表,將所有SARS患者的臨床資料做前瞻性的詳細記載,以利後續之追蹤與分析。於是參考美國疾病管制局對新興傳染病的調查記錄表,設計一份資料收集表,藉著當時感染科第一年與第二年研究醫師,以及參與照顧SARS患者的住院醫師的協助,完整的紀錄了臺大醫院有微生物學證據、確診為SARS患者的各項臨床資料。藉由這些資料的分析,我們再一次的驗證了患者初期血液中的C-reactive protein量,可以預測其疾病的預後。這是我第一個前瞻性的世代研究,從其中學習到了許多寶貴的研究經驗;這都得感謝師長的提點與幫忙。

在此同時,胸腔科醫師與放射線科醫師,也分析了SARS患者胸部影像學系列的變化,以及呼吸功能損害的序列追蹤結果。這些事後的努力,讓我們對SARS這一個世紀傳染病,有了更清楚的認識。而陳宜君醫師針對臺大醫院急診處爆發SARS群突發事件,投入大量研究心力之後,發現環境污染是整件群突發的導火線;這對日後傳染病防制與院內感染控制的影響亦極深遠。

SARS之後

在對抗SARS事件中,雖然極為辛苦,也學到非常多。從對新興疾病病程分析,到擬定治療的方式;從臨床的醫療,到傳染病的防制;從面對混亂的問題,到擬定方法加以研究並發表成果;這一切的一切,都對我這個感染症學的入門者有著極深遠的影響。如果我將來能有一絲絲的成就,在SARS那段時間的經歷,所見識到前輩與同儕的風範,絕對是關鍵的啟示。(本專題策畫/臺大醫院張上淳副院長,流病所蕭朱杏教授)



閱讀文獻:
[1]Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767–72.
[2]Hsueh PR, Chen PJ, Hsiao CH, et al. Patient data, early SARS epidemic, Taiwan. Emerg Infect Dis 2004;10:544–5.
[3]Wang JT, Sheng WH, Fang CT, et al. Clinical manifestations, laboratory findings, and treatment outcomes of SARS patients. Emerg Infect Dis 2004;10:818–24.
[4]Wang WK, Chen SY, Liu IJ, et al. Detection of SARS-associated coronavirus in the throat wash and saliva in early diagnosis. Emerg Infect Dis 2004;10:1213–9.
[5]Wang JT, Chang SC. Severe acute respiratory syndrome. Curr Opin Infect Dis 2004;17:143–8.
[6]Chen YC, Huang LM, Chan CC, et al. SARS in hospital emergency room. Emerg Infect Dis 2004;10:782–8.
[7]Chen SY, Su CP, Ma MHM, et al. Predictive model of diagnosing probable cases of severe acute respiratory syndrome in febrile patients with exposure risk. Ann Emerg Med 2004;43:1–5.
[8]Chang YC, Yu CJ, Chang SC, et al. Pulmonary sequelae in convalescent patients after severe acute respiratory syndrome: evaluation with thin-section CT. Radiology 2005;236:1067–75.

王振泰小檔案

感染科忘年會,左起莊祐中醫師、王振泰醫師、張上淳醫師、謝維銓教授、陳宜君醫師。

學歷:臺大醫學院醫學系畢業(1993年6月)
臺大公共衛生學院預防醫學研究所博士班畢業(2010年1月)
經歷:臺大醫院內科部住院醫師(1995年7月-2000年6月)
亞東紀念醫院內科部感染科主治醫師(2000年7月至2002年6月)
衛生署愛滋病防治計畫專任主治醫師(2002年7月至2003年6月)
臺大醫院內科部兼任主治醫師(2000年7月至2003年6月)
臺大醫學院內科兼任講師(2001年8月至2007年7月)
臺大醫院內科部主治醫師(2003年7月至今)
臺大醫院內科部臨床助理教授(2007年8月至今)

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