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保健天地

咳嗽不止是症狀
文‧圖/阮聖元 余忠仁

林先生在過年前感冒,咳了一個多月,咳到睡眠不足、兩眼腫脹、胸部疼痛不適,也咳到家人朋友紛紛閃避,辦公室裡的同事好說歹說,帶他來門診。

咳嗽是一個常見的健康問題,如感冒時經常會伴隨咳嗽。一般來說,咳嗽的發生多是短期且自限性的,若久咳不癒就必須找出根本原因加以治療。事實上,咳嗽本身不是病態,而是呼吸系統受到刺激時所產生的一種防禦性反射,為呼吸道自我保護的能力。咳嗽能幫助清除氣管內的痰液與異物,以維持呼吸系統的暢通與功能。所以,咳嗽發生時,重要的是去找出造成咳嗽的原因,而非急於止咳,因為若原因消失,則咳嗽自然會緩解,甚至不需服藥。坊間有許多治療咳嗽的偏方,強調對咳嗽症狀之療效,卻忽略了咳嗽可以是許多疾病的表徵,若沒有透過醫師詳細的問診與確切的檢查,找出造成咳嗽之真正病因,單純的對「症」下藥,可能一時緩解了症狀,卻延誤疾病的診斷與黃金治療期,唯有找出真正的病因來對「病」下藥,才能根本的治好或控制咳嗽問題。以下,我們將從咳嗽的生理機轉談起,再介紹常見病因。了解咳嗽不止是症狀的意涵,將有助我們在遭遇咳嗽時,更能為自己的健康把關。

咳嗽之生理機轉

圖1:咳嗽反射機轉之示意圖。

一般人都有經驗,喝水嗆到會引發劇烈咳嗽,這即是呼吸道反應異物進入所引發的一種保護反射。簡單的一個咳嗽動作,其實牽涉了複雜的神經生理運作過程。根據目前的研究已知,咳嗽是由於分布於呼吸道及其週邊的咳嗽受器(Cough receptor),受到化學性或物理性的刺激,經過迷走神經(Vagus nerve)回傳至腦幹中之咳嗽中樞,進而引發咳嗽的動作(圖1)。例如引起慢性咳嗽的鼻涕倒流,即是因為鼻腔分泌物倒流至咽喉,刺激了咳嗽受器而引發咳嗽;又例如肋膜積水,使得肺部及呼吸道產生形變之物理性刺激,亦會引發咳嗽。其他非呼吸道疾病亦可能引起咳嗽的症狀,如胃食道逆流,由圖1可知食道分布有咳嗽受器,若因胃酸逆流至食道刺激了位於此處之咳嗽受器,即可能引發咳嗽,若胃食道逆流嚴重會向上影響分布更多咳嗽受器的咽喉部,則咳嗽症狀可能更明顯。反之,若是神經肌肉系統損傷,造成咳嗽反射受損,則可能導致肺部自清功能不佳,因而反覆發生肺炎或肺塌陷等不好的後果。因此服用過多之止咳藥抑制咳嗽作為呼吸道自清的機制反而有害。舉例而言,支氣管擴張症是一種無法以藥物根治的支氣管病變,受影響的支氣管容易產生濃痰而引發咳嗽,此狀況下咳嗽會時好時壞,端視患處發炎的情形而定,若以止咳藥過度止咳,則可能會造成濃痰堆積於肺部,反而易惡化本身之疾病,甚至使之發展成肺炎。

咳嗽之病因與種類

造成咳嗽的病因很多,根據咳嗽持續的時間分為急性咳嗽(Acute cough)、亞急性咳嗽(Subacute cough)、及慢性咳嗽(Chronic cough)三大類。急性咳嗽是指咳嗽的發生少於3週的時間,亞急性咳嗽為3至8週,而慢性咳嗽則超過8週。

一、急性咳嗽(<3週)

造成急性咳嗽最常見的原因是感冒,目前已知有超過200種以上的病毒可以造成感冒的表徵。病毒在破壞上呼吸道黏膜細胞後,造成發炎及呼吸道分泌物增加因而發生咳嗽。感冒初期一般為乾咳,幾天後轉而伴有黃綠濃痰,之後再轉為白黏稠痰,然後逐漸痊癒。感冒的咳嗽多為自限性的,一般在3週內就有顯著的進步,少部分會延長數週,通常是發生在有慢性鼻炎或呼吸道敏感體質的人身上。若咳嗽伴隨呼吸困難及發燒,則要小心肺炎的發生,應儘速就醫接受檢查,一般的肺炎可藉由胸部X光來診斷。其他造成急性咳嗽之原因請見表1。

1:常見造成急性咳嗽之原因

急性咳嗽(<3週)

上呼吸道病毒感染

肺炎

慢性呼吸道疾病之急性發作(例如氣喘急性發作)

二、亞急性咳嗽(3~8週)

圖2:咳嗽、神經路徑與呼吸道發炎反應之交互作用。

亞急性咳嗽最常見的原因是所謂的「感染過後之咳嗽」(Post-infectious cough),發生的原因是由於上呼吸道在被感染後,上皮組織尚未修復且因發炎反應使得呼吸道變得敏感,再加上發炎消退期仍有不少的黏液滯留在呼吸道內待清除,所以易有陣發性的咳嗽,且對乾冷空氣較敏感或說話及深呼吸時易誘發;回顧發病過程可得知前期有感冒的發生,此時適當的止咳及症狀治療是需要的,因劇烈咳嗽的動作本身可能使得呼吸道黏膜變得更腫脹敏感,如此惡性循環更不容易痊癒而發展成慢性咳嗽(圖2)。其他常見之亞急性咳嗽原因列於表2,其中有多項與慢性咳嗽之原因重複(表3),因為除了「感染過後之咳嗽」可能自行好轉外,其他原因若未經診斷並予以治療,則會持續發展成慢性咳嗽。

2:常見造成亞急性咳嗽之原因

亞急性咳嗽(3~8週)

感染過後咳嗽(Post-infectious cough)

上呼吸道咳嗽症候群(Upper airway cough syndrome)

胃食道逆流

非哮喘嗜伊紅性細胞支氣管炎(Nonasthmatic eosinophilic bronchitis)

慢性呼吸道疾病之急性發作(例如氣喘、或慢性支氣管炎急性發作)

慢性肺部感染,例如肺結核

肺部腫瘤

三、慢性咳嗽(>8週)

表3列出常見引起慢性咳嗽之病因。根據之前的研究顯示,前5項疾病囊括了9成以上慢性咳嗽之原因。慢性咳嗽患者皆應就醫接受醫師評估及考慮胸部X光檢查,若胸部X光有異常,則針對異常部分進一步檢查,若胸部X光為正常,且無抽菸、慢性呼吸道疾病、服用血管收縮素反轉脢抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI),則應優先評估是否為「上呼吸道咳嗽症候群」(Upper airway cough syndrome)所造成。若臨床表現及初步評估無法做成診斷,則可斟酌臨床表現,就以下4種最常見之病因作嘗試性治療:1.上呼吸道咳嗽症候群、2.氣喘、3.非哮喘嗜伊紅性細胞支氣管炎(Nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)及4.胃食道逆流。過去的研究顯示,大多數的此類患者會因此得到成功的治療。「上呼吸道咳嗽症候群」即所謂的鼻涕倒流(Post-nasal drip syndrome),近來醫學界建議以上呼吸道咳嗽症候群之名稱取代之,因此類病患慢性咳嗽之機轉,並非單純倒流的鼻涕刺激所造成,還牽涉到複雜的呼吸道黏膜發炎反應等,且臨床上不見得皆可觀察到明顯的鼻涕倒流,故不鼓勵使用鼻涕倒流之稱。

3:常見造成慢性咳嗽之原因

慢性咳嗽(>8週)

上呼吸道咳嗽症候群

慢性發炎性呼吸道疾病,如氣喘、慢性阻塞性肺病

胃食道逆流

非哮喘嗜伊紅性細胞支氣管炎

支氣管擴張症

藥物之副作用,如心血管用藥「血管收縮素反轉脢抑制劑」

慢性肺部感染,例如肺結核

肺部腫瘤

咳嗽可能引發之併發症

咳嗽除了發出聲響引人側目之外,還可能引發一些併發症。當劇烈咳嗽時,胸內壓可急遽上升至300毫米汞柱(mmHg),並產生高速之呼吸道氣流(近800公里/小時),目的是為了清除呼吸道之分泌物。而這樣的力道可能造成氣管水腫發炎、呼吸道黏膜破損出血、氣胸、縱膈腔氣腫、聲音沙啞等呼吸道併發症、以及胸廓軟組織受傷而引發胸痛、肋骨斷裂、誘發心律不整及其他心臟疾病、昏厥、頭痛、尿失禁、嘔吐及失眠等惱人之併發症。所幸,除了胸痛、聲音沙啞及輕微血痰之外,其他併發症並不多見。

結語

咳嗽為人體呼吸系統的一種防衛性機制,遇有咳嗽時不必太擔心,找出原因是最重要的。出於感冒或上呼吸道感染之咳嗽多是自限性,若症狀嚴重,可適度的止咳,但服用過多止咳藥抑制咳嗽反而有害。倘若咳嗽持續超過3週且不知原因,應就醫找出真正的病因。(本專欄策畫/臺大醫院骨科部江清泉主任)

阮聖元小檔案

臺大醫學系畢 (2002),現任臺大醫院內科主治醫師(2010/7-迄今)、臺大醫學院兼任講師(2009/2-迄今),曾任臺大醫院雲林分院內科主治醫師(2007/7-2010/6)。專長一般內科學、胸腔醫學、重症醫學。

余忠仁小檔案

1987臺大醫學系畢,1997臨床醫學研究所博士。現任臺灣大學醫學院內科教授(2008/8-迄今)、臺大醫院內科部副主任(2008/8-迄今)、臺大醫院內科部胸腔科主任(2007/8-迄今)、臺灣胸腔暨重症加護學會理事、中華民國重症醫學會理事、臺灣肺癌學會理事。歷任臺大醫院內科部胸腔科主治醫師、綜合內科部副主任,臺灣胸腔暨重症加護醫學會秘書長。專長一般內科學、胸腔內科學、重症醫學、癌症醫學、超音波醫學、分子醫學。1997&1998年獲臺大醫學院附設醫院傑出研究獎。

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